診療方案（試行第四版）的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理部門(mén)：

為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒感染的肺炎病例診斷和醫(yī)療救治工作，我們組織專家對(duì)診療方案進(jìn)行修訂，形成了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，建立中西醫(yī)聯(lián)合會(huì)診制度，促進(jìn)醫(yī)療救治取得良好效果。

國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳

國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室

2020年1月27日

新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案

（試行第四版）

 2019 年 12 月以來(lái)，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū) 及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例?，F(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。

 隨著疾病認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，我們對(duì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》進(jìn)行了修訂。

一、病原學(xué)特點(diǎn)

 新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑 60-140nm。其基因特征與 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達(dá) 85以上。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV 96 個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在 Vero E6 和Huh-7 細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約 6 天。

對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來(lái)自對(duì) SARS-CoV 和MERS-CoV 的研究。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75 乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點(diǎn)

（一）傳染源。

 目前所見(jiàn)傳染源主要是新型冠狀病毒感染的肺炎患者。

（二）傳播途徑。

 經(jīng)呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過(guò)接觸傳 播。

（三）易感人群。

 人群普遍易感。老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。

三、臨床特點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)。

 基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期一般為 3-7 天，最長(zhǎng)不超過(guò) 14 天。

 以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。重型病例多在一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。

 部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)，多在1周后恢復(fù)。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，兒童病例癥狀相對(duì)較輕，少數(shù)患者病情危重。死亡病例多見(jiàn)于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。

 發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者 D- 二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。

 在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。

（三）胸部影像學(xué)。

 早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變， 胸腔積液少見(jiàn)。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）疑似病例。

 結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

1.流行病學(xué)史

（1） 發(fā)病前 14 天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史；

（2） 發(fā)病前 14 天內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

（3） 有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病 學(xué)關(guān)聯(lián)。

2.臨床表現(xiàn)

（1） 發(fā)熱；

（2） 具有上述肺炎影像學(xué)特征；

（3） 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì) 數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條。

（二）確診病例。

疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

1. 呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光 RT-PCR 檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；

2. 呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

五、臨床分型

（一）普通型。

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。

（二）重型。

符合下列任何一條：

1. 呼吸窘迫，RR≥30 次/分；

2. 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93 ；

3. 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg

（1mmHg=0.133kPa）。

（三）危重型。

符合以下情況之一者：

1. 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

2. 出現(xiàn)休克；

3. 合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護(hù)治療。

六、鑒別診斷

 主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

七、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑 似病例后，應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師 會(huì)診，仍考慮疑似病例，在 2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)盡快將疑似病人轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染的肺炎患者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的，即便常見(jiàn)呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。

 疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔 1 天），方可排除。

八、治療

（一） 根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場(chǎng)所。

1. 疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。

2. 危重型病例應(yīng)盡早收入ICU 治療。

（二）一般治療。

1. 臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。

2. 根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝 酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥?析，復(fù)查胸部影像學(xué)。

3. 根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)經(jīng)鼻高流量氧療、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。

4. 抗病毒治療：可試用α-干擾素霧化吸入（成人每次500 萬(wàn) U，加入滅菌注射用水 2ml，每日 2 次）；洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg，每粒）每次 2 粒，每日二次。

5. 抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤 其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，有繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。

（三）重型、危重型病例的治療。

1. 治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥， 治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

2. 呼吸支持：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 2 小時(shí)，病情無(wú)改善，或患者不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣、氣道分泌物增多、劇烈咳嗽，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)過(guò)渡到有創(chuàng)機(jī)械通氣。

 有創(chuàng)機(jī)械通氣采取小潮氣量“肺保護(hù)性通氣策略”，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。

必要時(shí)采取俯臥位通氣、肺復(fù)張或體外膜肺氧合（ECMO）等。

3. 循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。4.其他治療措施

 可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情 短期內(nèi)（3～5 天）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍 1～2mg/kg·d；可靜脈給予血必凈 100mL/日，每日 2 次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；有條件情況下可考慮恢復(fù)期血漿治 療。

患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

（四）中醫(yī)治療。

 本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?，各地可根?jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方 案進(jìn)行辨證論治。

1. 醫(yī)學(xué)觀察期

 臨床表現(xiàn) 1：乏力伴胃腸不適

 推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液） 臨床表現(xiàn) 2：乏力伴發(fā)熱

 推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、 疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）

2. 臨床治療期

（1） 初期：寒濕郁肺

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無(wú)熱，干咳，咽干，倦怠乏力， 胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。

 推薦處方：蒼術(shù) 15g、陳皮 10g、厚樸 10g、藿香 10g、草果 6g、生麻黃6g、羌活 10g、生姜 10g、檳郎 10g

（2） 中期：疫毒閉肺

 臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來(lái)寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰， 腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。

 推薦處方：杏仁 10g、生石膏 30g、瓜蔞 30g、生大黃6g（后下）、生炙麻黃各 6g、葶藶子 10g、桃仁 10g、草果

6g、檳郎 10g、蒼術(shù) 10g

 推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑

（3） 重癥期：內(nèi)閉外脫

 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。

 推薦處方：人參 15g、黑順片 10g（先煎）、山茱萸 15g， 送服蘇合香丸或安宮牛黃丸

 推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液

（4） 恢復(fù)期：肺脾氣虛

 臨床表現(xiàn)：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無(wú) 力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。

 推薦處方：法半夏 9g、陳皮 10g、黨參 15g、炙黃芪 30g、茯苓 15g、藿香10g、砂仁 6g（后下）

九、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

 體溫恢復(fù)正常 3 天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩

 次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少 1 天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

十、轉(zhuǎn)運(yùn)原則

 運(yùn)送患者應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個(gè)人防護(hù)和車輛消毒，見(jiàn)《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》（試行）。

十一、醫(yī)院感染控制

 嚴(yán)格遵照我委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控 制技術(shù)指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常 見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行。

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202001/4294563ed35b43209b31739bd0785e67.shtml